UNIDAD DIDÁCTICA 4

1. ALIMENTACIÓN EN EMBARAZADAS

El embarazo y la lactancia son dos de los periodos de mayor demanda nutricional en la vida de una mujer, ya que tienen que cubrir las necesidades de nutrientes de la madre, del feto en crecimiento y del niño en sus primeros meses de vida, garantizando la salud de ambos. Un importante número de estudios han demostrado la relación de un déficit de nutrientes y el exceso o falta de peso de la madre con la aparición de malformaciones fetales, parto prematuro, bajo peso del neonato, aumento de cesáreas y dificultades en la evolución del neonato. Existen grupos de riesgo en los que debe asegurarse una buena nutrición, como en los casos de historia de malnutrición, bajo peso, intolerancias alimentarias, patologías añadidas que alteran la nutrición y embarazo múltiple.

El estado nutricional del feto depende fundamentalmente del estado nutricional de la madre. La mejor posición de partida es un buen estado nutricional de la mujer, ya que una mala situación preconcepcional y restricciones dietéticas no fundamentadas durante el embarazo están relacionadas con infertilidad, aborto, retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso neonatal. Durante el embarazo y la lactancia aumentan las necesidades de energía, proteínas, AG esenciales, vitaminas y minerales.

La mayoría de los consejos nutricionales en la embarazada y la lactante provienen del documento del Instituto de Medicina Americano sobre raciones dietéticas recomendadas o ingestas dietéticas de referencia (recommended dietary allowances ) o de las actuales IDR (dietary reference intakes )(1-4). En muchas ocasiones, éstas son modificadas por las sociedades de nutrición de cada país, adaptándolas a las carencias nutricionales regionales.

La interpretación de los resultados de los estudios nutricionales es compleja, entre otras cosas por las múltiples variables que deben tenerse en cuenta. Si a esto le añadimos otras dificultades en la gestante, como son el momento de la gestación en el que se añade un suplemento nutricional (primero, segundo y tercer trimestre), la dificultad de conseguir que defectos nutricionales de dos o tres décadas mejoren en unos meses, y las diferencias en interpretación que pueden existir en dar, por ejemplo, un suplemento nutricional a una madre con adecuado estado nutricional frente a una madre con un déficit nutricional específico, entenderemos que los resultados deben tenerse en cuenta en el contexto de cada estudio y con la prudencia de la crítica.

• Cambios fisiológicos durante el embarazo

Durante la gestación se producen una serie de cambios hormonales que dirigen los nutrientes hacia la placenta para favorecer la transferencia de los mismos al feto y promover su crecimiento. La secreción hormonal provoca una mayor liberación de insulina, lo que aumenta los depósitos de glucógeno e induce el depósito de grasa en la madre.

El volumen sanguíneo aumenta, provocando un proceso de hemodilución (anemia fisiológica de la embarazada) y afectando a la composición de la sangre: disminuye la concentración de Hb, albúmina, vitaminas hidrosolubles y proteínas del suero y aumenta la concentración de la fracción grasa y los factores de coagulación. Se produce una hipertrofia cardiaca con un aumento en el gasto cardiaco y respiratorio y un intercambio más eficiente de gases.

Hay también cambios en la función GI, como la disminución de la motilidad intestinal y del vaciado gástrico para favorecer la absorción de nutrientes. Estos cambios son responsables de algunos síntomas típicos del embarazo, como náuseas, vómitos, estreñimiento y ardores.

En cuanto a la función renal, aumenta la filtración glomerular y disminuye la capacidad de excretar agua, lo que provoca edemas.

Por último, los cambios metabólicos se caracterizan por una primera fase de anabolismo con aumento de los depósitos grasos maternos gracias al aumento de la ingesta de alimentos, la lipogénesis y la mayor absorción de nutrientes. Le sigue una fase de catabolismo que asegura el crecimiento del feto favorecida por el aumento de la gluconeogénesis hepática y la lipólisis maternas.

• Necesidades nutricionales en el embarazo

Los requerimientos nutricionales durante las distintas etapas de la gestación se podrían resumir en los siguientes:

• En el primer trimestre, el crecimiento fetal es rápido y cualquier déficit de nutrientes puede provocar alteraciones irreversibles en el feto. Las necesidades calóricas apenas varían pero se debe asegurar un aporte de nutrientes de buena calidad, por lo que se necesitan alimentos de elevada densidad nutricional.
• En el segundo trimestre, el crecimiento fetal continúa y se establecen los depósitos grasos de la madre. Éstos están destinados a garantizar la LM, por lo que el aporte calórico es fundamental ya que, si no se asegura, podría comprometerse la futura lactancia.
• En el tercer trimestre se incrementa la demanda de energía y nutrientes porque el aumento de peso del feto es muy elevado.

Energía:

El coste energético de la gestación completa es de aproximadamente 75.000 kcal. Las recomendaciones varían desde un incremento de 200 kcal al día, que son aconsejadas por las instituciones británicas sólo en el tercer trimestre, a las 300 kcal extras diarias que recomienda la OMS durante todo el embarazo. En España se recomienda aumentar 250 kcal/día durante la segunda mitad de la gestación. Lógicamente, estos valores varían en función del peso previo de la embarazada. Lo lógico será individualizar cada caso dependiendo del IMC al inicio del embarazo y del ejercicio físico, adaptando el aporte energético a la ganancia de peso de la madre y evitando la cetosis.

Proteínas:

Durante el embarazo, las proteínas se necesitan para cubrir las necesidades del crecimiento del feto, de la placenta y de los tejidos maternos. Cuando existe un balance energía/proteínas adecuado (cuando el consumo de proteínas no supera el 25% de la energía total), se consigue mayor peso del niño al nacer y un menor riesgo de muerte fetal y neonatal.

Lípidos:

En los últimos años, diversos estudios han investigado la importancia de los AGP de cadena larga, del AA y del DHA, en la alimentación de la madre gestante y del lactante, para obtener el máximo potencial de desarrollo neurológico del niño. Estos estudios se han focalizado en el DHA, que es el principal constituyente de los fosfolípidos del tejido neural y de la retina. Recientemente, en la Conferencia Europea del Consenso sobre la Recomendación de los Ácidos Grasos Poliinsaturados para las Madres Gestantes y Lactantes, los expertos en nutrición, obstetras y neonatólogos han concluido que la ingesta diaria debería ser de 200 mg/día de DHA. Esta cantidad se consigue con el consumo de pescado graso una o dos veces a la semana. La suplementación de AGP de cadena larga durante el embarazo consigue un aumento de la duración del embarazo y de la circunferencia cefálica del feto.

Hidratos de carbono:

La ingesta de HC debe aportar el 50-55% de la energía total tanto en el embarazo como en la lactancia. El embarazo tiene un cierto efecto diabetógeno por lo que hay que asegurar el mantenimiento de la glucemia materna en valores normales.

Minerales:

Las IR de minerales para las mujeres embarazadas y las lactantes:

Hierro

Los requerimientos de hierro están incrementados durante el embarazo para aumentar la masa eritrocitaria y para la unidad fetoplacentaria, así como para compensar las pérdidas de sangre durante el parto. Este hierro suplementario se puede obtener a partir del aumento de la absorción intestinal que se produce en la gestación, el ahorro que supone la amenorrea y la utilización de los depósitos tisulares maternos. Sin embargo, la deficiencia de hierro es una característica común en mujeres en edad fértil de países desarrollados, con depósitos de hierro insuficientes, lo que conlleva que a menudo se

deba recurrir a la suplementación farmacológica preventiva. Se considera anemia en el embarazo cuando la concentración de Hb es menor de 11,0 g/dl durante el primer y el tercer trimestre, o menor de 10,5 g/dl durante el segundo trimestre. Una concentración de ferritina menor de 12 μg/l indica agotamiento de las reservas de hierro.

El déficit de hierro en el embarazo se asocia con bajo peso al nacer, prematuridad y aumento de la mortalidad perinatal, además, perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo físico de los recién nacidos. La suplementación universal de hierro o hierro con ácido fólico previene la anemia y el déficit de hierro a término. Se debe incluir en la dieta carnes, pescados, huevos y legumbres acompañados preferiblemente de algún alimento rico en vitamina C para favorecer la biodisponibilidad del hierro no hemo. La dosis recomendada de hierro elemental durante el embarazo es de 30-60 mg/día, siendo sobre todo importante en el segundo y el tercer trimestre. En mujeres con déficit previo, la administración de hierro debería iniciarse cuanto antes y las cantidades aconsejables son de 100-120 mg/día.

Calcio

Durante el tercer trimestre de gestación, el niño deposita unos 250 mg/día de calcio. Aunque los cambios hormonales dan lugar a un aumento en la absorción y captación de este mineral, se recomienda aumentar 600 mg/día la ingesta de calcio en la segunda mitad del embarazo, aumentando la ingesta de lácteos. No existe una recomendación universal para la ingesta de un suplemento de calcio. El déficit de calcio se ha relacionado con la aparición de preeclampsia. Tras revisar 21 estudios que incluyeron 16.602 mujeres, se concluye que los suplementos de calcio están indicados para mujeres con baja ingesta de calcio y mujeres con alto riesgo de preeclampsia.

Yodo

La deficiencia de yodo durante el embarazo causa hipotiroidismo fetal, lo que conlleva alteraciones como cretinismo, aborto, anomalías fetales y sordera profunda. Las hormonas tiroideas son críticas para el desarrollo y la maduración del cerebro. Según la OMS, alrededor de 20 millones de personas en el mundo tienen daños cerebrales debidos al déficit de yodo materno. Por eso, esta organización ha promovido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal. Esta medida se considera una de las más eficaces para la promoción de la salud, junto con la LM. Sin embargo, en las gestantes, esta medida resulta insuficiente porque se necesitan cantidades diarias de yodo más elevadas que en la población general, dosis que no se pueden conseguir a través de la ingesta de sal. En nuestro país se estima que entre el 30 y el 50% de las embarazadas no consume suficiente cantidad de yodo, con amplias variaciones según la zona geográfica. La gran mayoría de las sociedades científicas recomiendan la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia siendo las recomendaciones entre 220 y 300 μg/día. Es importante que el suplemento se inicie, si es posible, antes de la gestación.

Cinc

Dietas deficitarias en cinc dan lugar a retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro y alteraciones en la conducta y la capacidad de aprendizaje del niño. Cuando el déficit es importante se ponen en marcha diversos mecanismos que afectan a la embriogénesis y al desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas. Teniendo en cuenta que la biodisponibilidad del cinc dietético es relativamente baja (20%), la IR diaria es de 20 mg. La suplementación de cinc consigue reducir significativamente los partos prematuros (riesgo relativo : 0,86; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,76-0,98). La principal fuente alimentaria la constituyen los alimentos de origen animal y los cereales.

Vitaminas

Vitamina B6

La vitamina B6 desempeña funciones vitales en numerosos procesos metabólicos del cuerpo humano, tales como el desarrollo y el funcionamiento del sistema nervioso. Se encuentra en el germen de trigo, la carne, los huevos, el pescado, las verduras, las legumbres, las nueces y los alimentos ricos en granos integrales, al igual que en los panes y cereales enriquecidos.

El suplemento de vitamina B6 durante el embarazo se ha asociado con algunos beneficios, como puntuaciones de Apgar más altas, mayores pesos al nacer e incidencia reducida de preeclampsia y nacimiento de prematuros. Los estudios recientes también indican una protección contra ciertas malformaciones congénitas. Sin embargo, no se recomienda la suplementación sistemática con vitamina B6 durante el embarazo, ya que se ha demostrado que ingestas superiores a 1,9 mg/día no producen ningún beneficio para la madre o el niño.

Ácido fólico

Hace décadas que se conoce la relación entre el déficit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son las malformaciones congénitas más frecuentes en los países desarrollados y comprenden un conjunto de defectos estructurales derivados de la falta total o parcial de cierre del tubo neural (anencefalia, encefalocele y espina bífida). En el año 2005, la frecuencia comunicada en nuestro país fue de 0,2 casos por 1.000 nacidos vivos.

El déficit de ácido fólico también se ha asociado con niveles elevados de homocisteína en sangre. La homocisteína posee efectos teratógenos y éste podría ser el mecanismo de actuación en los DTN. Además, también podría ser responsable de algunas situaciones mediadas por una vasculopatía placentaria, como el aborto espontáneo, el desprendimiento prematuro de placenta y la preeclampsia.

El tubo neural del embrión humano se cierra entre los días 25 y 27 después de la concepción. Se dispone de una evidencia razonablemente sólida sobre la prevención de los DTN mediante la suplementación periconcepcional con ácido fólico en dosis farmacológicas para la recurrencia (mujeres con embarazo previo afectado de una malformación del tubo neural) dosis nutricionales para la primera ocurrencia.

Es difícil aumentar los valores tisulares de folatos y mantenerlos en niveles óptimos exclusivamente con consejo dietético: ingesta de verduras y fruta fresca y alimentos enriquecidos (cereales de desayuno). Por ello, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad español recomienda la ingesta de un suplemento de 400 μg de ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un embarazo. Esta dosis se puede proporcionar en forma de suplementos o a partir de alimentos fortificados, además de los folatos presentes en una dieta equilibrada. Se aconseja mantener el aporte hasta que se inicia el control de la gestación. En mujeres con antecedentes de DTN, la dosis será de 4 mg/día, se deberá empezar al menos un mes antes de la concepción y mantenerse como mínimo hasta el final del primer trimestre.

Independientemente de esto, se aconseja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten ácido fólico, especialmente vegetales de hoja verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y frutos secos.

Vitamina B12

Estudios recientes demuestran que niveles maternos bajos de vitamina B12 son un factor de riesgo independiente para los DTN. La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal (huevos, aves, carnes, marisco y leche), por lo que se convierte en el único nutriente verdaderamente crítico para las mujeres vegetarianas estrictas. La ingesta diaria recomendada de vitamina B12 para embarazadas es de 2,2 μg/día.

Vitamina A

La deficiencia de esta vitamina durante el embarazo se ha asociado a un aumento de la mortalidad materna, el bajo peso neonatal y el parto prematuro, y a un riesgo aumentado de preeclampsia. En situaciones en las que la mujer es deficitaria, se ha observado que la suplementación con β-caroteno y vitamina A reduce la mortalidad materna. En general, la ingesta de vitamina A mediante la dieta suele ser suficiente para cubrir las necesidades de la gestación. Los retinoides naturales se encuentran en alimentos de origen animal, como el hígado, los huevos, la leche y la mantequilla, y los carotenos, o precursores de vitamina A, se encuentran en los vegetales, como la zanahoria y los vegetales de hoja verde.

Por otro lado, dosis altas de vitamina A se han asociado a malformaciones congénitas, por lo que se mantiene la IR en 800 μg/día.

Vitamina C

Contribuye a prevenir el estrés oxidativo y, por lo tanto, se ha postulado que su suplementación podría disminuir la incidencia de preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado y rotura prematura de membranas. Las mujeres fumadoras o bebedoras habituales podrían tener mayor riesgo de déficit, por lo que se recomienda suplementar la dieta. En cualquier caso, las IR en la segunda mitad de la gestación son 80 mg/día para cubrir las necesidades fetales.

Vitamina D

La deficiencia grave durante el embarazo se asocia a problemas en el metabolismo del calcio en madre e hijo: retraso del crecimiento intrauterino, raquitismo e hipocalcemia neonatal, tetania y alteraciones en el esmalte dental. La ingesta de 10 μg/día de esta vitamina reduce la incidencia de hipocalcemia en el neonato.

Hay que recordar que la fuente principal de vitamina D es la exposición a la luz solar, mientras que el aporte dietético tiene un papel secundario, aconsejándose una exposición al sol de 15 minutos diarios.

Vitamina E

Las recomendaciones de ingesta de vitamina E durante el embarazo están aumentadas un 25% con respecto a las de las mujeres no gestantes, por su papel estimulante del crecimiento fetal, su posible papel en la patogenia de la preeclampsia, a través de una alteración en el metabolismo lipídico, y en la rotura prematura de membranas. Sin embargo, recientes datos procedentes de una revisión sistemática de estudios aleatorizados han señalado que la suplementación con vitamina E durante el embarazo no previene la preeclampsia. Se encuentra fundamentalmente en aceites vegetales, nueces, algunos cereales y vegetales de hoja verde.

Fibra

Se ha comprobado que la dieta rica en fibra durante la gestación tiene efectos positivos en la prevención del exceso de aumento de peso, en la reducción del riesgo de preclampsia (subidas de tensión), la intolerancia a la glucosa (diabetes gestacional), el estreñimiento, etc.

El estreñimiento, que suele ser frecuente en la embarazada, hace que se aconseje aumentar la ingesta de fibra a 35 g/día. Sin embargo, varios estudios ponen de manifiesto que la mayoría de las embarazas suelen consumir cantidades de fibra inferiores a las recomendadas.

• Planificación dietética del embarazo
  • El perfil calórico de la dieta de una mujer embarazada es el mismo que el de una mujer adulta (10-15% kcal de proteínas, 50-55% de HC y 30% de lípidos).
  • Se recomienda distribuir la ingesta en unas cinco comidas al día para evitar ayunos prolongados y reducir en la medida de lo posible náuseas y vómitos.
  • Se deben seleccionar los alimentos en función de su calidad y no de la cantidad.
  • La alimentación debe incluir alimentos de todos los grupos.
  • Las técnicas culinarias más aconsejables son cocción al agua (vapor, hervido, escalfado), al horno, en papillote y a la plancha. Moderar las frituras, los estofados, los rebozados, los rehogados y los empanados.
  • Abstenerse de consumir alcohol y tabaco.
  • Moderar el consumo de sal (utilizar sal yodada), edulcorantes artificiales y bebidas que contienen cafeína.
  • Realizar AF moderada (caminar, nadar, ejercicios de preparación al parto) de forma regular.
  • Controlar el peso: no comer entre horas, moderar el consumo de azúcares, salsas y otros alimentos con alto contenido energético que provocarían una ganancia excesiva de peso, y evitar dietas hipocalóricas que podrían conllevar deficiencias nutricionales en la madre y en el feto. Si la ganancia ponderal es insuficiente, recomendar enriquecimientos nutritivos.

• Necesidades nutricionales en la lactancia

La lactancia es el primer periodo de la vida y comprende varios meses durante los cuales el recién nacido se alimenta sólo de leche, la cual le aporta todos los nutrientes necesarios para su normal desarrollo. Para la mujer, es el periodo de mayores requerimientos nutricionales y la desnutrición materna afecta significativamente al volumen de leche formado y a la composición en nutrientes de la misma.

La composición de la leche varía durante la lactancia. Cuando el parto se produce a término, durante los 4-7 días después del mismo se secreta el calostro, de color amarillo por su contenido en carotenoides con una alta concentración de lípidos y lactosa, y menor de proteínas y minerales. Entre los días 7 y 21 tras el parto se secreta la leche de transición y a partir de entones la leche madura, cuya composición permanece estable el resto de la lactancia.

Es una etapa en la que, por una parte, normalmente la madre debe perder peso y recuperar el peso anterior al embarazo, pero, por otra, debe mantener las necesidades nutricionales para conseguir una buena lactancia.

La calidad de la leche materna dependerá de la nutrición materna, el número de veces y la fuerza de la succión del niño y la edad gestacional en el momento del parto. El estado nutricional del lactante alimentado exclusivamente de leche materna está determinado por tres factores: los depósitos de nutrientes acumulados durante la vida intrauterina, la cantidad y biodisponibilidad de los nutrientes aportados por la leche y los factores genéticos y ambientales que modulan la eficiencia en la utilización de estos nutrientes.

Energía

Las mujeres lactantes producen entre 500 y 700 ml de leche al día, con un elevado valor energético y un rico contenido en micronutrientes, por lo que tienen mayores requerimientos de energía que las mujeres no lactantes. La producción de 100 ml de leche supone un gasto de unas 85 kcal. Aunque parte de esta energía proviene de los depósitos acumulados especialmente durante el segundo trimestre del embarazo, gran parte de ella debe obtenerse a través de la dieta.

Proteínas

Los requerimientos de proteínas durante la lactancia se estiman en función de la cantidad de proteínas de la leche materna (1,2 g/100 ml aproximadamente) y de la eficacia en la conversión de proteína alimentaria en proteína láctea (70%). Las necesidades de proteínas se incrementan 25 g/día. Al menos el 50% de las proteínas debe ser de alto VB.

Lípidos

El hecho de que los lactantes alimentados al pecho obtengan mejores resultados en las pruebas de evaluación neurológica ha sido atribuido al aporte de DHA de la leche materna. Para conseguir un aumento de DHA en la leche materna, se debe conseguir un consumo de DHA superior a 200 mg/día.

Minerales

Hierro

Aunque las pérdidas menstruales no reaparecen hasta el fin de la lactancia y la hemorragia durante y tras el parto se compensa con la disminución de la masa de glóbulos rojos, la necesidad de aportar 0,3 mg/día a la leche materna hace que sea recomendable seguir con una dieta rica en este mineral, al igual que durante el embarazo.

Calcio

Durante la lactancia, las necesidades de calcio están especialmente elevadas para la producción de secreción láctica que contiene unos 280 mg/l, por lo que se debe asegurar su aporte recomendando un incremento diario de 700 mg de calcio en la dieta. Una alimentación adecuada durante la lactancia disminuye el riesgo de desmineralización ósea (provocada por la succión, la prolactina y los bajos niveles de estradiol que movilizan el calcio óseo) y favorece una buena recuperación del hueso al finalizar la lactancia.

Yodo

Una adecuada concentración de yodo en la leche materna es esencial para que el neonato mantenga unos niveles óptimos de hormonas tiroideas y para un buen desarrollo neuronal. Para ello, es necesario que las madres lactantes tomen como mínimo 250 μg de yodo diario. Estas cantidades son suficientes para los requerimientos del neonato a través de la leche materna.

Vitaminas

Los requerimientos de vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles se ven incrementados durante la lactancia.

Especial relevancia adquiere la vitamina A, por ser una vitamina muy abundante en la leche materna y jugar un papel básico en el sistema inmunitario del niño. La ingesta dietética debe incrementarse 500 μg/día con respecto a una mujer no lactante, para asegurar una secreción diaria en la leche materna de entre 300 y 560 μg de ER. Sin embargo, una reciente revisión Cochrane no ha encontrado que la suplementación de vitamina A a la madre en el postparto, o al niño, disminuya la mortalidad o morbilidad de los infantes. Las vitaminas hidrosolubles deben aumentarse entre un 30 y un 50% con respecto a una mujer adulta no lactante.

Agua

La leche materna contiene un 85-90% de agua, por lo que la madre lactante debe ingerir un volumen de líquido suficiente para asegurar la producción diaria de leche y mantener el equilibrio hídrico materno. Se recomienda una ingesta de entre 2 y 3 l/día.

• Planificación dietética en la lactancia
  • Seguir una dieta equilibrada incluyendo las raciones que se recogen en el Anexo I de este Manual, con algunas peculiaridades, como en el caso de los lácteos, que conviene aumentar a 4-5 raciones (aporte fundamental de calcio y proteínas) y el agua (el aumento en las necesidades viene dado por el gasto en la producción de leche).
  • Seleccionar los alimentos en función de su calidad y no de la cantidad.
  • La distribución calórica se mantiene igual que en una dieta equilibrada y el número de comidas debe ser cinco o seis diarias.
  • Abstenerse de consumir alcohol y tabaco, pues podrían reducir significativamente el volumen de la secreción láctica.
  • Limitar el consumo de bebidas con cafeína, pues ésta puede pasar a la leche y provocar irritabilidad en el niño.
  • Restringir el consumo de alimentos que den sabor fuerte a la leche (coles, ajos, picantes…) y aquellos que potencialmente podrían desencadenar sensibilizaciones, intolerancias o alergias (frutas rojas, chocolate, etc.).
  • Si hay sobrepeso, evitar dietas restrictivas que pueden provocar déficits nutricionales. Moderar el consumo de alimentos altamente energéticos y fomentar la práctica diaria de ejercicio físico.

2. TIPOS DE DIETAS

Existen muchos tipos de dietas. Todas ellas aseguran lograr una reducción de peso efectiva. Algunas con rapidez, algunas con facilidad, otras con la ayuda de medicamentos o complementos dietéticos. En ocasiones se ofrecen dietas muy severas, en otros casos dietas muy abundantes, algunas son balanceadas, otras no, algunas son rígidas en cuanto al contenido de los alimentos y no se pueden modificar, otras permiten un intercambio de alimentos.

Todas estas diferencias entre las dietas hacen difícil seleccionar una para llevarla a cabo y continuarlas. Lo ideal es que un nutricionista le indique una dieta adecuada para su estado general, las metas que se desean lograr en cuanto a peso y salud y las posibilidades económicas para realizar una dieta. Sin embargo, s importante que las personas que se someten a una dieta, sepan cual es el objetivo y las fortalezas de las dietas que le están indicando.

Una dieta adecuada es el pilar de un estilo de vida saludable. Junto con el ejercicio, constituyen la manera más adecuada y duradera de lograr un control de peso. La dieta logrará controlar el peso a largo plazo sin desbalancear su metabolismo ni afectar su salud, por lo que no debe prometer resultados rápidos y sin esfuerzo.

No inicie una dieta sin consultar a su médico y siga las indicaciones. En general, al inicio de una dieta se prefiere un régimen de reducción con menús fijos, conforme pasa el tiempo y usted adquiera experiencia en el manejo de los alimentos, podrá modificar su dieta y hacerla más adecuada a su estilo de vida.

No desista, si la dieta no se ajusta a su estilo de vida y necesidades pida que se modifique para lograr los objetivos, en lugar de cambiar de dieta de manera rutinaria ya que así logrará sus objetivos con mayor facilidad.

3. INTOLERANCIAS Y ALERGIAS A LOS ALIMENTOS

En los últimos 15 años se han duplicado a nivel mundial los casos de alergias e intolerancias alimentarias. Por ello, es una de las áreas de la alergología en la que más novedades se han aportado estos últimos años. Su importancia se debe, en primer lugar, porque afectan a un porcentaje de la población, sobre todo, a la población infantil. La principal medida para prevenirlas consiste en retirar de la dieta los alimentos e ingredientes de los alimentos a los que se es alérgico y/o intolerante.

• Alergia alimentaria

Reacción adversa o respuesta alterada del sistema inmunitario de una persona ante la ingestión, contacto o inhalación a un alimento, a un componente/ingrediente o, incluso, a una traza de un alimento.

Las sustancias causantes de las alergias no son los alimentos en sí mismos, sino algunas de las proteínas que forman parte de su composición que se denominan alérgenos.

Ante el fallo inmunológico del organismo, se producen anticuerpos llamados inmunoglobulina E (IgE) frente al alimento. Cuando la persona vuelve a ingerir el alimento, el alérgeno se une a la IgE, segregando sustancias químicas, como la histamina, y otras sustancias inflamatorias en la piel, las mucosas y la sangre, que son las responsables de los síntomas, como picor, moqueo, tos o trastornos respiratorios.

• Intolerancia alimentaria

Reacción adversa del propio metabolismo, sin participación del sistema inmunológico (excepto en el caso de la intolerancia al gluten, en la que sí interviene el sistema inmune), ante la ingestión de un alimento o componente de un alimento.

En la mayoría de los casos se debe a alteraciones en la digestión o metabolismo de los alimentos, que por origen genético o adquirido con los años, impiden la digestión, asimilación y aprovechamiento de algunas sustancias que contienen los alimentos.

Las dos principales intolerancias son:

• Intolerancia a la lactosa: La persona intolerante a la lactosa (azúcar de la leche) produce poca o ninguna cantidad de la enzima lactasa, lo que impide metabolizar y digerir la lactosa produciéndole un cuadro clínico gastrointestinal.

• Intolerancia al gluten (o enfermedad celiaca): La persona intolerante al gluten, que se le llama celíaco, sufre especialmente una lesión severa en la mucosa del intestino delgado por una inadecuada absorción del gluten (proteína presente en cereales como trigo, centeno, cebada y avena).

• Principales alimentos que producen alergias e intolerancias en España

Cualquier alimento puede provocar reacciones adversas (se conocen más de 170 alimentos que pueden desencadenar alergias e intolerancias), pero existen una serie de factores condicionantes que influyen en la aparición y desarrollo de las alergias:

Consumo

La frecuencia varía con la edad del individuo, área geográfica y los hábitos de consumo, de forma que un mayor consumo del alimento suele estar asociado a una mayor frecuencia de alergias.

Por ejemplo, la leche de vaca y el huevo son los alimentos que más frecuentemente producen alergia en los bebés, coincidiendo con la introducción de estos alimentos por primera vez en su dieta. Por otra parte, el pescado y legumbres producen más alergias en España por ser su consumo mayor comparado al de de otros países.

Preparación y procesado

La influencia de la preparación del alimento en la alergia alimentaria es clara en algunas proteínas alergénicas termosensibles, de forma que quedan inactivas tras someterse a altas temperaturas y no desencadenas reacciones alérgicas, como es el caso del huevo.

No obstante, debemos tener en cuenta que estos alimentos pueden contener otras proteínas no sensibles al calor, y mantener su capacidad de producir alergia.

Presencia del alérgeno en el alimento

Para que una proteína se pueda comportar como un alérgeno, es necesario que sea abundante en el alimento y estable al tratamiento térmico, al pH acido y a la acción de las enzimas proteolíticas del tubo digestivo.

Principales alimentos alergénicos

Grupo de alimentos	Principales alimentos	Productos derivados donde puede encontrarse el alimento alergénico
Leche	Leche de vaca (reactividad cruzada con leche de cabra y oveja)	Derivados lácteos (helados, batidos, flanes), pastelería y bollería, pan de molde, caramelos, chocolate, turrones, sopas, salsas, croquetas, embutidos
Huevo	Huevo de gallina (reactividad cruzada con huevo de codorniz y pato)	Patelería y bollería, patés, embutidos, caramelos, helados, flanes, quesos, gelatinas, mayonesa, sopas, salsas, cereales de desayuno, croquetas
Pescado	Pescado blanco (bacalao, pescadilla, merluza, gallo)	Sopas, pizzas, paella, ensaladas, gelatinas, grasas de pescado, productos ricos en omega 3
Marisco	Crustáceos (gamba, langostino, cangrejo, nécoras, cigalas, centollos y langostas) y (moluscos (ostra, mejillón, calamar)	Sopas, Pizzas, paella, ensaladas, gelatinas
Frutos de cáscara	Nuez, almendra, avellana, cacahuete	Turrones, mazapanes, pastas, pastelería y bollería, salsas, helados, pan de hamburguesa, snacks, productos enriquecidos con Omega 6
Legumbres	Lenteja, garbanzo, guisante, soja	Lecitina de soja
Cereales	Trigo, centeno, cebada, avena, arroz	Bollería, pastas, masas, bechamel, caldos, pan rallado, embutidos
Frutas	Melocotón, albaricoque, nectarina, melón, sandia, plátano, kiwi, fresa	Aromas (medicinas, chucherías, pasta de dientes, etc), yogures y otros postres lácteos, zumos, potitos, ensaladas, cereales, chocolates, tartas, pan, helados, gelatinas

Los mariscos desencadenan numerosas reacciones alérgicas porque sus alérgenos se disuelven en el agua de cocción, de forma que, al respirar los vapores, se puede desarrollar una reacción alérgica.

Las harinas de cereales y las legumbres pueden provocar alergias no sólo por ingestión, sino por contacto cutáneo o inhalación.

Principales intolerancias alimentarias

Grupo de alimento	Sustancia que produce la intolerancia	Principales productos derivados donde puede encontrarse el alimento que produce la alergia
Trigo, centeno, cebada, avena, espelta y kamut	Gluten (proteína)	Harinas, bollería, pastas, masas, bechamel, caldos, pan rallado, embutidos, quesos fundidos, golosinas, helados, jamón york, …
Leche de vaca	Lactosa (azúcar)	Derivados lácteos (helados, batidos, flanes…), pastelería y bollería, pan de molde, caramelos, chocolate, turrones, sopas, salsas, croquetas, embutidos
Cualquier alimento que tenga aditivo en su composición y esté indicado en el etiquetado	Sulfito y benzoato sódico (conservante), glutamato monosódico (saborizante)	Vinos, frutas y verduras y algunos productos horneados (por contener conservantes), comida china, y carnes y pescados a la parrilla (por contener saborizantes)

• Reacciones adversas a los alimentos

Frecuencia y prevalencia

Frecuentemente, las alergias alimentarias se heredan (por lo que normalmente se identifican en los primeros años de vida), aunque existen otras factores que intervienen en su aparición, como la edad, el estado de la mucosa intestinal, el tipo, cantidad y forma de presentación del alérgeno en el alimento, y cantidad de alimentos ingerido.

La población general percibe la alergia a los alimentos como un problema de salud importante, aunque sólo alrededor de un tercio de las reacciones referidas por los pacientes se pueden confirmar con un estudio alergológico completo.

De los estudios epidemiológicos en los que se demuestra una respuesta IgE específica al alimento y se confirma la reactividad a éste mediante pruebas de provocación oral, se puede estimar que la alergia a los alimentos afecta del 1 al 3% de la población mundial, y que es más común en los niños menores de 3 años, en los que puede llegar hasta el 8%.

En España no disponemos aún de datos actuales de prevalencia en la población general, pero la alergia a los alimentos está creciendo, ya que se ha duplicado el número de diagnósticos en poco más de una década, pasando de una prevalencia de 3,6% en 1992 al 7,4% en 2005, de acuerdo a los resultados de los estudios epidemiológicos Alergológica realizados por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Según dichos estudios, la prevalencia en Euskadi en 2005, es del 6,3%, por debajo de la media española.

Respecto a las intolerancias a los alimentos, la intolerancia a la lactosa afecta, aproximadamente, al 10% de la población y la intolerancia al gluten de los cereales al 1% de la población general.

Grupos poblacionales de riesgo

Aunque la alergia a los alimentos en los niños es alta, en la mayoría de los casos, es una situación transitoria. A los 5 años, cerca del 80% de los niños alérgicos a la leche y más del 50% de los alérgicos al huevo han superado su alergia.

Entre el 20 y 30% de las alergias persisten en la adolescencia, siendo una época de mayor riesgo porque en esta edad se es más independiente de los padres, por lo que es más fácil que se produzca una alergia por desconocimiento o descuido de lo que se come, o por la poca importancia que le dan los adolescentes a su alergia.

En la edad adulta, las alergias disminuyen, unido a la madurez psicológica del individuo, hace que la alergia tenga un impacto menos importante en esta fase de la vida.

Síntomas de una alergia y una intolerancia

Las reacciones alérgicas aparecen en las dos horas siguientes a la ingestión del alimento, generalmente en los primeros 30-60 minutos.

La gravedad de los síntomas depende de la cantidad de alérgeno ingerido, de la sensibilidad de la persona alérgica y de la reactividad del órgano afectado, y pueden durar días. Existen otros factores que agravan las reacciones adversas a los alimentos, como el ejercicio físico, los analgésicos, el alcohol, el asma o las infecciones respiratorias.

Afortunadamente, la mayoría de las reacciones alérgicas a los alimentos son relativamente leves:

• Cutáneos (más frecuentes): urticaria, prurito, enrojecimiento de la piel, dermatitis, inflamación de labios, boca, lengua, cara y/o la garganta (angioedema)

• Digestivos: nauseas, vómitos, cólicos, diarrea, picor de boca y garganta, hinchazón y dolor abdominal.

• Respiratorios: rinitis (moqueo, congestión y/o estornudos), asma (dificultad respiratoria), tos, sibilancia.

Más graves, pero menos frecuente:

• Anafilaxia: reacción alérgica generalizada que aparece a los pocos minutos tras la ingestión del alimento, incluso de trazas de éste, y progresa muy rápidamente afectando a todos los órganos manifestándose los siguientes síntomas: prurito generalizado, urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolores abdominales, vómitos, diarrea, arritmias cardíacas, hipotensión y choque.

• A no ser que se le administre inmediatamente adrenalina para abrir las vías respiratorias, se puede llegar al shock anafiláctico, con parada cardiaca.

Los alimentos son la causa del 10-50% de las anafilaxias tratadas en los servicios de Urgencias, y los más frecuentemente implicados son el cacahuete, los frutos secos, los mariscos, las semillas, las frutas frescas, el apio, el huevo y la leche.

En cuanto a los síntomas de una intolerancia no se producen de manera inmediata, porque la intolerancia alimentaria es una “alergia escondida” en la medida en que la reacción es menor a la de una alergia definida clásica, por lo que la persona no es consciente de que se ha producido porque no se manifiesta rápidamente en forma de sarpullidos, vómitos, diarrea o dolores intensos de estómago.

Por tanto, estos síntomas pueden aparecer más lentamente y son similares a los digestivos causados por las alergias: náuseas, diarrea, dolor intestinal, cólico, cefalea, sensación de calor.

Sin embargo, no se asocian a alimentos ingeridos varias horas antes o de manera regular. Entonces, por desconocimiento, se sigue incluyendo en la dieta y la salud se irá deteriorando progresivamente. En consecuencia, cuando el sistema digestivo ya no puede tolerar un alimento, el resultado puede ser un trastorno gastrointestinal más o menos grave.

A diferencia de las alergias, se pueden consumir pequeñas cantidades del alimento o del componente alimenticio, sin que den síntomas.

• Recomendaciones si se sufre una reacción adversa

• Si se está sufriendo una reacción alérgica o se sospecha que se padece una intolerancia, se debe solicitar una visita a un médico alergólogo para que realice un diagnóstico y determine a qué alimento se es alérgico y/o intolerante.
• Si se está sufriendo un cuadro anafiláxico, se debe acudir inmediatamente a un servicio médico de urgencias porque la atención médica es urgente y vital.
• Llevar encima la medicación oportuna en caso de reacción alérgica (antiinflamatorios, broncodilatores, antihistáminicos, adrenalina)

• Diagnóstico

En la consulta del alergólogo, se realizan las siguientes pruebas para analizar el diagnóstico de las reacción adversa sufrida ante un alimento.

• Historia clínica

En primer lugar, es necesario realizar una historia clínica muy detallada de la reacción, para intentar identificar el /los alimentos responsables, establecer una relación temporal entre su ingestión y la aparición de los síntomas, y decidir las pruebas diagnósticas.

• Pruebas cutáneas

En la actualidad existen pruebas cutáneas de lectura inmediata (pruebas en prick) que consisten en colocar sobre la piel extractos de determinados alimentos, que se pinchan o se adhieren en la piel para observar si hay reacciones de escozor o hinchazón.

• Análisis de sangre

Estas pruebas consisten en mezclar muestras de la sangre del paciente con los alérgenos susceptibles de causar alergia o intolerancia. En caso de alergia, la sangre produce anticuerpos para combatir la proteína alergénica, y en caso de intolerancia, no (excepto en la intolerancia al gluten, que sí produce anticuerpos).

La prueba sólo sirve como indicación de que existe una alergia y no determina el grado de sensibilidad al alimento causante.

• Pruebas de provocación oral controladas

Las dos pruebas anteriores pueden dar falsos resultados positivos y negativos, por lo que la historia clínica puede no ser concluyente o concordante con los resultados de las pruebas. En estos casos será necesario hacer pruebas de provocación oral, que consiste en dar de comer al paciente el alimento en condiciones clínicas estrictas para poder identificar con certeza los alimentos y componentes alimenticios que causan efectos adversos.

• Biopsia intestinal (en el caso de enfermedad celíaca)

Técnica muy sencilla que consiste en extraer una muestra de tejido del intestino delgado superior para ver si está o no dañado.

• Prevención de alergias e intolerancias alimentarias

Consiste en prevenir y evitar el contacto, ingestión o inhalación del alimento o componente del alimento causante de la reacción alérgica o intolerancia.

Esta recomendación parece sencilla, pero nada más lejos de la realidad porque una correcta dieta de exclusión supone una vigilancia continua, con objeto de evitar la exposición a alérgenos presentes y ocultos en la cantidad de alimentos procesados existentes en el mercado.

En caso de intolerancia alimentaria (p.ej, a la lactosa), puede ser suficiente limitar el tamaño de las raciones que se consumen del alimento en cuestión, para evitar los síntomas.

• Tratamiento de las alergias alimentarias

• Medicación

Es importante incidir que el uso de medicamentos no cura la afección, pero tratan los síntomas, mejorando la calidad de vida del paciente alérgico. Dada la dificultad en llevar a cabo una estricta exclusión de los alimentos, los pacientes corren el riesgo de sufrir reacciones alérgicas por ingestión accidental, inadvertida, y deben ser entrenados en reconocer los primeros síntomas de las reacciones alérgicas, y en la administración de medicamentos antiinflamatorios, broncodilatores o antihistáminas e incluso la auto-inyección de adrenalina cuando se han presentado anafilaxias o se hallan en riesgo de sufrirlas.

• Desensibilización oral o inmunoterapia oral

Consiste en la administración oral de pequeñas cantidades progresivamente crecientes del alimento al que se es alérgico, de manera pautada, hasta alcanzar la tolerancia de una cantidad adecuada para la edad del paciente. Es bastante eficaz en alergias  

persistentes en niños, como a la leche, huevo y cacahuete, y es necesario no interrumpir la administración del alimento que produce la alergia para poder mantener la tolerancia del alimento.

• Recomendaciones y buenas prácticas

Las personas alérgicas y/o intolerantes a alimentos (y sus familiares en el caso de niños y adolescentes) deben llevar a cabo una serie de recomendaciones y buenas prácticas en la compra, cocinado, manipulación y consumo de los alimentos:

Los fabricantes de productos alimenticios están obligados a declarar los siguientes ingredientes claramente en la etiqueta de los alimentos envasados, de acuerdo a la legislación vigente.

Ante la duda de si contiene o no el alimento/ingrediente al que se es alérgico o intolerante, o ante una leyenda de “puede contener trazas de” (ej. Puede contener trazas de frutos secos”), evitar su compra.

Si se es celíaco, buscar aquellos alimentos en cuya etiqueta, figura la leyenda “sin gluten” o “apto para celíacos”.

Durante la preparación de los alimentos en la cocina, es recomendable llevar a cabo las siguientes buenas prácticas:

• Eliminar totalmente del menú el alimento que pueda producir alergia o intolerancia, tanto el alimento en sí como ingrediente de los platos a preparar.
• Cocinar primero la comida del alérgico/intolerante para evitar contaminaciones cruzadas.
• Manipular cuidadosamente los utensilios (mejor si son exclusivos para el alérgico) cuchillos, tablas, batidoras, paños de cocina, sartenes, etc.
• No usar el aceite que se ha utilizado para freír otros alimentos que puedan contener el alimento o ingrediente al que se es alérgico o intolerante.
• Higienizar todas las superficies de trabajo.
• Almacenamiento hermético de los alimentos especiales en la nevera y en los armarios para no provocar contaminación cruzada.

Es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones cuando se vayan a consumir alimentos fuera o dentro del hogar:

• Eliminar totalmente el alimento de la dieta, tanto el alimento en sí como los distintos productos que lo puedan llevar como ingrediente.

• No tomar el alimento si no se conoce con certeza si incluye el alérgeno (ejemplo proteínas lácteas) o ingrediente que provoca la intolerancia.
• Cuidado con alimentos elaborados como masas, bechamel, caldos para sopas y sopas, pan rallado, ensaladas, porque llevan gran variedad de alimentos que pueden producir alergias e intolerancias (leche, huevos, pescados, cereales).
• Aportar el certificado médico y la lista de alimentos a los que se es alérgico o intolerante en lugares donde se vaya a comer para evitar su consumo: comedor escolar, campamentos, excursiones, hospitales, restaurantes, transportes (avión, tren, barco).